Лекарства, симптоматическая и системная психотерапия решают разные задачи — и нередко должны сочетаться при лечении психических расстройств. Диагноз прежде всего отвечает на вопрос: «Что происходит с психикой человека?», но сам по себе не говорит о том, как именно нужно лечить. Карта лечения должна отвечать на другой вопрос: на каком уровне возникло и поддерживается нарушение психических функций и как на него можно воздействовать? На эти вопросы должен отвечать врач-психиатр или врач-психотерапевт. В этой статье мы кратко рассмотрим общую логику лечения, чтобы человеку было проще ориентироваться в своей терапии и понимать действия специалиста. Психическое расстройство редко существует только на одном уровне. В его формировании могут одновременно участвовать особенности работы биохимии головного мозга, стресс, патологические способы поведения, особенности личности, отношения с другими людьми, окружающая среда и модель мира человека.
Поэтому лечение — это не просто выбор между «лекарствами или психотерапией», а определение того, на каких уровнях возникли нарушения и какие методы могут наиболее эффективно на них воздействовать.
Упрощённая классификация групп расстройств и уровней нарушений
Эта схема не является официальной диагностической классификацией и используется только для объяснения общей логики лечения.
Группа расстройств Примеры
1. Расстройства с биологическим/эндогенным компонентом
- шизофрения и другие психотические расстройства,
- биполярное расстройство,
- часть тяжёлыхдепрессий
2. Психогенные,тревожные и стрессреакции
- тревожные расстройства,
- панические атаки,
- фобии,
- ОКР,
- ПТСР,
- расстройства адаптации,
- часть депрессий
Что преимущественно нарушено: Глубинная регуляция психических процессов: поведения, эмоций, мышления и восприятия. Нарушается адаптация к стрессу: эмоции, мысли и поведение начинают поддерживать патологическое состояние.
Логика лечения
Медикаменты являются основным лечением + поддерживающая психотерапия и реабилитация. Психотерапия, ориентированная на конкретные механизмы и симптомы, часто является основным методом; медикаменты — по показаниям Группа расстройств Примеры
3. Расстройства личности
- пограничные,
- избегающие,
- нарциссические,
- зависимые и другие паттерны
Нарушается сама «архитектура» личности: эмоциональная регуляция, отношения, устойчивое восприятие себя и других. Обычно требуется более длительная системная. Психотерапия и медикаменты применяются при отдельных симптомах и декомпенсации.
4. Зависимости
- алкоголь,
- наркотики,
- азартные игры и др.
Нарушается контроль над поведением: зависимость начинает управлять мотивацией, решениями и образом жизни человека, несмотря на негативные последствия. Медикаментозная терапия — по показаниям + психотерапия +зменение образа жизни и социальной среды + реабилитация.
5. Органические нарушения
- нейрокогнитивные расстройства,
- последствия ЧМТ,
- соматических заболеваний,
- действия лекарств, веществ
Психические нарушения возникают вследствие заболевания или повреждения мозга. По возможности лечение причины +медикаментозная коррекция симптомов + реабилитация и др.
Подробнее об уровнях нарушений и лечения
Стратегия лечения во многом зависит от того, на каком уровне возникло и поддерживается нарушение. Если воздействовать только на один уровень, тогда как основные причины находятся на другом, терапия может оказаться недостаточно эффективной или давать временный результат. Условно можно выделить четыре уровня нарушений и терапии.
1) Биологический уровень
Медикаментозная терапия воздействует на работу головного мозга и нервной системы. Это можно назвать воздействием снизу вверх — bottom-up: изменение процессов на базовом биологическом уровне влияет на более сложные психические функции — эмоции, мышление, восприятие и поведение, личность, модель мира.Поэтому лекарства могут уменьшать психические симптомы как при расстройствах с биологическим компонентом — например, шизофрении, биполярном расстройстве и других психозах, — так и при тревоге, фобиях, панических атаках, ОКР, депрессии и других непсихотических состояниях. Если основные механизмы расстройства находятся не только на биологическом уровне, а, например, на поведенческом, личностном или смысловом, одних лекарств недостаточно. Пока человек принимает препарат, симптомы уменьшаются, но после его отмены поддерживающие их механизмы могут снова начать действовать. Иными словами, медикаменты способны через биологический уровень влиять на эмоции, поведение, восприятие, страхи и даже на восприятие реальности, личность. Но если патологическая структура на другом уровне не изменилась, после прекращения медикаментозной терапии, она может снова начать воспроизводить симптомы.
2) Симптоматико-поведенческий уровень
Здесь психотерапия направлена на изменение конкретных патологических механизмов: избегания, ритуалов, панических атак, дисфункциональных привычек, нарушений сна, трудностей эмоциональной регуляции и дефицита навыков. Сюда относятся CBT — когнитивно-поведенческая терапия, экспозиционная терапия, поведенческая активация, тренинг навыков в DBT — диалектической поведенческой терапии, и некоторые телесно-ориентированные техники.
Образно этот уровень можно назвать «перепрограммированием конкретных патологических алгоритмов». Такая психотерапия не обязательно должна быть длительной и глубинной. Она может быть достаточно краткосрочной, не затрагивать сложные личностные темы и быть направлена на изменение конкретных реакций, механизмов и симптомов. При этом личность и общая модель мира человека могут практически не затрагиваться. Этот уровень может использоваться и как основная, и как поддерживающая терапия при самых разных психических расстройствах. Поэтому его можно считать одним из наиболее универсальных уровней психотерапевтической работы. Но это не означает, что он одинаково эффективно воздействует на остальные уровни нарушений.
3) Личностно-системный уровень
Здесь проблема уже не ограничивается отдельным симптомом. У человека регулярно повторяются одни и те же патологические модели отношений, например созависимые, конфликты с окружающими, проблемы самооценки, избегающее поведение, устойчивые искаженные паттерны восприятия, например паранояльность (недоверие, подозрительность, склонность видеть угрозу в окружащих).
На этом уровне могут использоваться психодинамические подходы (пример: личностно ориентированная психотерапия), интегративная психотерапия и другие системные методы.При расстройствах личности именно психотерапия обычно становится центральным методом лечения, а медикаменты играют вспомогательную роль.
Этот уровень особенно важен, когда нарушения связаны с устойчивыми особенностями личности: расстройствами личности, некоторыми формами социальной тревоги (фобии), патологическими отношениями, хроническим избеганием, конфликтным поведением и другими повторяющимися патологическими сценариями.
4) Уровень идентичности, смыслов и модели мира
Это наиболее высокий и общий уровень организации психики. Здесь возникают вопросы:
- «Кто я и куда иду?»
- «Как устроены другие люди?»
- «Чего я могу ожидать от реальности?»
- «Что для меня действительно важно?»
- «Как я отношусь к жизни и смерти?»
На этом уровне используются экзистенциальная терапия, метакогнитивная работа, реконструкция жизненной истории, работа с ценностями, идентичностью и моделью мира, а также системный анализ психики как целостной архитектуры.
Воздействие на этот уровень может влиять и на нижележащие процессы. Это можно назвать top-down effect — воздействием сверху вниз: изменение смыслов, модели мира, может изменять эмоции, поведение и даже физиологические реакции.
Таким образом, влияние может идти в двух направлениях: Bottom-up (снизу-вверх): биологический уровень (медикаменты) влияют на → эмоции → мышление → поведение → личность, модель мира. Top-down (сверху-вниз): психотерапия смыслов, модели мира, влияет на → мышление и эмоции → поведение → физиологические реакции.
Но возможности top-down воздействия не безграничны. Чем более выражено нарушение на базовом биологическом уровне, тем сложнее изменить состояние только через работу с мышлением, личностью или смыслами. В реальной терапии все эти уровни тесно связаны и не имеют чётких границ. Специалист, исходя из диагностики и динамики состояния, формирует индивидуальную схему терапии, в которой может использоваться как один, так и сразу несколько уровней воздействия.
Нельзя также забывать, что лечение психических расстройств — будь то медикаментозная терапия или психотерапия — должно учитывать контекст жизни человека, в котором заболевание возникло и продолжает поддерживаться: семья → отношения → работа → социальная среда → культура → образ жизни.
Потому что трудно изменить психическое состояние человека, полностью игнорируя контекст, в котором он продолжает жить.4. Лечение «глубже и шире» не означает «лучше» Иногда человеку не нужна многомесячная или многолетняя перестройка личности и модели мира. Если у психологически достаточно здорового человека сформировалась специфическая фобия, несколько точных поведенческих техник могут быть эффективнее длительного анализа личности и смыслов жизни.
Но бывает и противоположная ситуация. Если панические атаки являются проявлением хронической личностной тревожности, избегания близости, перфекционизма, зависимости от оценки окружающих, то терапия только панических атак не устранит, корневую систему, которая их породила.
Поэтому лечить нужно не максимально «глубоко», а на том уровне, где находятся основные механизмы психического расстройства. Если корни проблемы находятся близко к поверхности, нет смысла копать глубже.
5. Заключение
Современное лечение всё меньше похоже на выбор какого-то одного метода. Это построение индивидуальной карты терапии: определение уровня нарушений, подбор соответствующих методов и их последующая коррекция на основе более точного понимания механизмов расстройства и результатов лечения.©
Запишитесь на первую консультацию и начните свой маршрут в системе современной психологии.https://status-mentis.clinic/#modal
